(מספר הרכב)

(חשבונית מספר)

(דגם/מק"ט)

(שם הלקוח)

( כתובת הלקוח: עיר, רחוב וטלפון)

(דגם הרכב)

(סוג המנוע: דיזל/בנזין/מונית/אופנוע/פריקה עמוקה)

(שם וכתובת בית העסק שבו נרכש המצבר)

(תאריך הרכישה)

דואר אלקטרוני (חובה)