רקע תעודת אחריות כלי עבודה חשמליים

מספר תעודת אחריות*:
תאריך רכישה* :
דגם*:
שם החברה הרוכשת:
שם הקונה/קניין*:
מקום קנייה (שם החנות/עסק):
כתובת בבית:
כתובת בעבודה:
טלפון נייד:
טלפון בעבודה:
אימייל:
מס"ד:
מס' חשבונית:
מס' חבר בוש קלאב: